妊娠   ：受精卵を体内に有する状態→受精卵が母体組織と結合
　　　　　　　　　【開始】着床
　　　　　　　　　【終了】分娩 or 流産・早産・中絶　　　　
　　　  受精卵：卵子と精子との結合（頁43　図14）　　　　　人工授精　

　　　　妊婦　 ：妊娠している女性　Parturient   Gebuerende   Gravida　　schwangere Frau 　　
　　
　　　　  　　　　初妊婦(primigravida)
　　　　           経妊婦(mutigravida)

  　　　　　　　　初産婦(primipara)
　　　　　　　　  経産婦(multipara)
　　　　　　　　　　　　経験：「母体外での生命保続可能児」の分娩経験
　　　　　　　　　　　　現在：妊娠22週以降(法律で決める)

＜2＞妊娠の成立

＜3＞胎盤の形成
　　　1次絨毛：栄養胚よりの突起
　　　　　2次絨毛：中胚葉組織の浸入　
　　　　　3次絨毛：結合織・血管の形成

　　　　　脱落膜　被胞脱落膜・壁側脱落膜の融合
　　　　　　　　　　 基底脱落膜　
　　　　　絨毛膜　繁生絨毛膜（絨毛膜有毛部）→基底脱落膜と供に胎盤形成
　　　　　　　　　　 滑平絨毛膜（絨毛膜無毛部）→卵膜形成　�@羊膜（胎児・胎盤の内腔側を覆う）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�A滑平絨毛膜
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　�B被胞脱落膜
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　�C壁側脱落膜　
　　　　　絨毛の内膜浸入・内出血→絨毛間腔の形成　ガス交換　栄養・老廃物交換（頁44　図15）
　　　　　
　　　　　胎盤・卵膜　16週頃完成

§2　胎児の発育とその生理

＜1＞胎児の発育
  *「胎芽」人間の原基が予想される時期より前（妊娠10まで）　2頭身
　　【胎芽】
　　　　　1。受精後2週目（=妊娠4週）
　　　　　　　内細胞塊→羊膜腔
                               上胚盤葉ー→3胚葉　　　　　　　　　
                               下胚盤葉  （=原始内胚葉）　
                                    ↓ ーー→胚外中胚葉
                                 卵黄嚢
               ･････････････････････････････････
               胚盤胞腔→胚外体腔

　　　　　2。受精後3週目（=妊娠5週）（頁45　図16 C）
　　　　　    2層性胚盤→3層性胚盤：外胚葉・中胚葉・内胚葉：器官原基
　　　　　　　　　　　　　　 付着茎→臍帯　　

　　　 　   　外胚葉臓器：皮膚　皮膚付属器　神経系
　　　　 　   内胚葉臓器：消化管　器官　内分泌臓器　膀胱
　　　　　    中胚葉臓器：骨　筋肉　心血管系　腎臓　生殖器
　　【胎児】
　　　　  *頭部の成長が緩徐（頁46　図17・18）                16週時：胎盤・卵膜形成
           3ヶ月：2頭身　5ヶ月：3頭身　10ヶ月：4頭身　　　　　　　　　 3頭身胎児
　　　　　頭臀長：CRL(=crown rump length)　　　　　　　　　　　　　　 呼吸運動（UST）　

＜2＞胎盤と羊水の生理
　　【胎盤の構造】（頁44　図15）
           起源：絨毛膜有毛部（=繁生絨毛膜）と基底脱落膜
　　　　　妊娠末期
　　　　　　　　　楕円形の円盤状　直径：15〜20cm 　厚さ：2〜3cm  重量：500g(=児体重/6) 
                    母体面：暗赤色　大小不動の分葉構造
　　　　　　　　　胎児面：卵膜に被服　平滑光沢　臍帯　卵膜下に放射状血管
　　【胎盤の機能】（動脈：心臓より出る血管　静脈：心臓に入る血管）
　　　　　母体側：【往】ラセン動脈      ：→絨毛間腔（子宮筋層→基底脱落膜貫通）
　　　　　　　　　　【復】子宮胎盤静脈  ：←絨毛間腔（物質交換後母体循環）
　　　　　胎児側：【往】臍帯動脈（2本）：→絨毛幹
　　　　　　　　　　【復】臍帯静脈（1本）：←絨毛幹

　　　　　絨毛幹⇔絨毛間腔　�@ガス交換　物質交換
                                       �A母児の血液は直接接触しない(×血液型反応)
　　　　　　　　　　　　　　  　  　�B胎盤膜（placental barrier　胎盤柵）
　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 高分子構造物質等（ex. ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系抗生物質）は母児間で移行不能

　　　　　ホルモン産生：hCG  hPL  ステロイドﾎﾙﾓﾝ（Estrogen  Progesteron）　
　　【羊水の機能】
           羊水性状：弱アルカリ性（膣は酸性の為、前期破水の鑑別）
　　　　　　　　　　　 電解質構造：海水に類似　 妊娠末期に脱落上皮・胎脂を含有
                         妊娠7・8ヶ月に最多（700〜800ml）  分娩時：500ml（=胎盤重量)
　　　　　羊水循環：（頁47　図19）
                         起源　羊膜分泌　母体血液よりの滲出　妊娠末期に胎児尿
　　　　　　　　　　　 吸収　羊膜　　　　　　　　　　　　　　　 　　妊娠末期に胎児消化管→胎盤→母体循環
　　　　　羊水機能；環境の恒常化（体温 圧力）　外力に対する緩衝　胎児運動の確保
　　　　　　　　　　　 分娩時に胎児・臍帯への直接圧迫より保護
 　　 　　羊水検査：肺成熟度　溶血性黄疸　染色体異常　脂質代謝異常　　

＜3＞胎児の生理
　　　循環系のみ独立　他機能は胎盤を介して母体に依存　
　　【血液系】
　　　　　赤血球の産生
　　　　　　　　妊娠5・6週：卵黄嚢の血管内皮細胞
　　　　　　　　妊娠10週  ：主役　肝臓に移行
　　　　　　　　妊娠14週　：肝臓造血低下　脾臓・骨髄に移行
　　　　　　　　分娩時     ：90%が骨髄

　　　　　胎児血色素（=HbF）  血中濃度 1.5倍　成人血色素より酸素親和性強　
　　【循環器系】（頁49　図20）
          主因：肺循環系（右心室→肺動脈→肺胞→肺静脈→左心房）の機能停止
　　　 　代償：【機能上】大動脈→左右内骨腸動脈→臍帯動脈→絨毛幹→臍帯静脈→静脈管（Arantius）
                               →下大静脈
　　　　　　　　【経路上】�@右心房→卵円孔→左心房→左心室→大動脈　
　　　　　　　　        　　�A右心房→右心室→肺動脈→動脈管（Bottalo）→大動脈　
　　【呼吸器系】
　　　　 妊娠16週：UST で呼吸様運動観察可
　　　　 妊娠26週：肺胞原基発生 NICU で呼吸可能
　　　　 妊娠32週：肺胞構造　界面活性物質産生        
　　【消化器系】
　　　　 胎内では栄養源としては意味がない
　　　　 妊娠3ヶ月より羊水の吸収　妊娠末期に胎便産生
　　　 　胎便排泄：胎児低酸素症の重要な症候（=羊水混濁）
　　　　　　　　　　　胎児低酸素→副交感神経系の興奮→腸蠕動亢進　肛門括約筋弛緩→胎便排出
　　【腎臓系】
       　 胎内では電解質の恒常性保持の意味はない
          妊娠後期に羊水産生源に多少関与

§3　母体の生理的変化
＜1＞生殖器における変化
　　【子宮体】
　　　  　非妊娠時            ：重量50g  　長さ(7cm) 幅(5cm) 厚さ（3cm)[7-5-3]
           妊娠末期            ：重量1kg    長さ30cm を超える
　　　　　　　　　　　　　　　　　内容込み5kg（+胎児：3kg  +胎盤：500g  +羊水：500g） = 100倍
           恥骨結合を超える：妊娠4ヶ月
           臍の高さ             ：22〜24週（妊娠6ヶ月中頃）
　　　　  最高の高さ          ：剣状突起下2・3横指（妊娠35週）

　　　　　子宮の大きさの表現
　　　　　　　　　 　[米]     〜weeks size

                       [独] 非妊娠時：鶏卵大(huenereigross)
　　　　　　　　　　         2ヶ月末：鵞卵大(genseeigross)
　　　　　　　　　　　　　　3ヶ月末：手拳大(faustgross)
                               4ヶ月末 ：小児頭大(kindeskopfgross)
                               5ヶ月末 ：成人頭大(manneskopfgross)

　　　　　　　　　　　[教科書]  10週：ｵﾚﾝｼﾞ大
　　　　　　　　　　　　　　　　　12週：ｸﾞﾚｰﾌﾟﾌﾙｰﾂ大
　　【子宮峡】（頁50　図21）
　　　　　1cm未満（解剖学的内子宮口⇔組織学的内子宮口）
　　　　　非妊娠時：子宮頸部と一体化
　　　　　妊娠時　 ：伸展傾向
　　　　　妊娠16週：子宮体部と一体化（=子宮腔の一部）
　　　　　分娩時   ：軟産道の一部として通過管形成
　　【子宮頸】
          顕著に軟化：鼻翼硬→口唇硬
          リビド着色（ドドメ色）　　Chadvic's sign
　　　　 頸管腺の肥大・大量の粘液分泌→「粘液栓」を形成（細菌浸入防御） 　
          妊娠末期　頸管長の短縮（=展退）
　　【膣】
　　　 膣壁グリコーゲン含有量増加→膣内常在菌による乳酸発酵の亢進→膣の酸度増加
　　 　→病原菌の進入阻止亢進【Doederlein's bacillus Gram(+)】
    【外陰】
　　　　 潤軟化　静脈怒張　色素沈着　皮脂腺分泌亢進
　　【卵巣・卵管】
　　　　　�@1.5倍に肥大(通常：拇指頭大 daumenspitzgross)
           �A妊娠3ヶ月迄黄体発育(Progesteron産生の主役：妊娠の維持)
              妊娠4ヶ月以降黄体退化  分娩後白体
           �B胎盤より多量のEstrogen・Progesteronの為、下垂体性性腺刺激ホルモン分泌抑制
              卵胞発育抑制・排卵の停止
　　【乳房】
          �@乳房：妊娠2ヶ月より肥大・緊満(単に月経が遅れているのと違う)
             末期には3〜4倍（Estrogen・Progesteron の作用）
　　　 　�B乳輪：拡大　暗褐色着色　　ﾓﾝﾄｺﾞﾒﾘｰ腺（小結節）の肥大
          �C乳頭：肥大　暗褐色着色    過敏　刺激で勃起   妊娠4ヶ月頃より初乳
                                                                                         
＜2＞初産婦と経産婦の区別
      問診時に「うそ」を云う人もいる
    【性器】
          【経産婦】処女膜：基底に達する裂傷（先端鈍）　輪状の連絡欠如  陰門開放
　　　　　　　　　　 膣壁   ：皺襞少ない　平滑　
　　　　　　　　　　 子宮口：横裂（Vs 円形）　開大傾向（Vs 閉鎖）
　　　　　　　　　　 頸膣部：円柱状（Vs 円錐状）
　　【乳房】
　　　 　【経産婦】乳頭大きく　乳輪広く　着色濃く　旧妊娠線の存在
　　【腹部】
　　 　　【経産婦】腹直筋離開　旧妊娠線の存在
　　【胎児下降感】
　　　　【経産婦】分娩直前迄児頭が陥入しない事多し
＜3＞妊娠による全身的変化
　　【体重増加】（頁52　図22）
           妊娠中の体型変化：妊娠の誇示（ヒールの高い靴の禁）
　　　　  妊娠中の体重増加：9〜11kg　 妊娠後期 500g以下/週
　　　　　�@40％：胎児・胎盤・羊水
           �A30％：子宮・乳房・体液（血液・細胞外液）の増加
　         �B30％：貯蔵脂肪
　　　　　*�@�Aは産褥時中に復元　�B子供を生む度に肥る事の主因
　　【皮膚の変化】
           �@妊娠腺（頁53　図23）　
 　　　　　　　　　　　 　急速な皮膚の進展→皮下結合織の断裂(赤褐色の皮膚の線状のへこみ)　
                             分娩後退色(銀白色)
                             副腎皮質ホルモン亢進症(Cushing's syndrome, buffalo type obesity, full moon face)
           �A色素沈着：腹壁正中線・臍窩(=黒線)　乳頭　乳輪　外陰部
                             妊娠雀斑・肝斑(Cloasma gravidarum)
　　【代謝の変化】
　　　　　�@基礎代謝：酸素消費量 20%（↑）　基礎代謝率（kcal/�u/時） 8〜15％（↑）
                            胎児体表面積の増加分に相応
           �A糖質代謝：空腹時血糖（多少低め ）　　　食後血糖値（常時高め）
　　　　　　　　　　　　　インスルン分泌（増加傾向　相対的には不足状態→糖尿病の悪化）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　腎の糖排泄閾値(=しきい)の低下→糖尿(=妊娠性糖尿)
　 　　 　�B蛋白代謝：約1kg の蛋白が蓄積される
　　　　　　　　　　　　　[約半分]  胎児・胎盤・羊水
                             [残半分]  乳房・子宮・血液に蓄積（分娩出血・子宮復古・授乳に利用）
　　　　　　　　　　　　　血清総蛋白（血液希釈の為：↓）　ｱﾙﾌﾞﾐﾝ（↓）　ｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ（↑）　ﾌｨﾌﾞﾘﾉｹﾞﾝ（↑）
　　　　　�C脂質代謝：貯蔵エネルギー源として蓄積（妊娠30週迄に約4kg(?)　於腹壁・背部・大腿部）
　　　　　　　　　　　　　脂肪摂取（↑）　唐→脂質転換（↑）　総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（↑）　中性脂肪（↑）
　　　　　�D水分代謝：胎盤性Estrogen 増加に伴い、水分の蓄積傾向 
　  【呼吸器系の変化】
　　　　　妊娠後期　横隔膜挙上→吸気時横隔膜の動き増加   肺活量微増　呼吸数増加
　　　　　結果：�@吸気量（↑）→母体血中酸素濃度（↑）→胎児への酸素供給量（↑）
　　　　　　 　  �A呼気量（↑）→ 母体血中二酸化炭素濃度（↓）→胎盤での胎児二酸化炭素の拡散（↑） 　　　　　　　
　　【循環器系の変化】
　　　　　�@循環血液量：胎児発育・代謝亢進→全血液量                          ：20〜30％増
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 血漿量の増加最高（32週時）：40〜50％増
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 *血液の粘張度　　　　　　     ：顕著に減
　　　　　�A循環血液量・酸素需要の増加→心伯出量：妊娠12週より増加
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 妊娠28〜32週時最高　30％増
　　　　　�B心臓拡大　横隔膜の挙上→前上左偏移
　　　　　�C収縮期血圧：不変(心伯出量の増加 =  Progesteron →血管壁軟化→抹消血管抵抗の減少)
           �D拡張期血圧：若干低下
　　【消化器系の変化】
          Progesteron→消化管蠕動運動の低下→便秘
　　　　 消化管の圧排・変位（←子宮の増大）＋胃噴門部括約筋弛緩→胃酸の逆流→むねやけ　
　　【泌尿器系の変化】
          �@頻尿      ：【妊娠初期】妊娠子宮による圧排　　【妊娠後期】胎児頭部による圧排
　　　 　�A腎盂腎炎：1。Progesteron→平滑筋の緊張低下→尿管拡張→尿管での尿滞留→上行感染
                            2。子宮の 膀胱圧排→尿の膀胱よりの逆流→上行感染　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　
          �BRPF　　　：【妊娠初期・中期】25〜50％増加　　　【妊娠後期】非妊娠時に戻る　
          �CGFR　　  ：妊娠初期に50％増加　分娩迄高値保持（再吸収が糸球濾過に追いつけない） 
　　【内分泌系の変化】
 　　　　�@Progesteron：子宮内膜分泌型(脱落膜)変換　平滑筋の緊張低下　乳房の発育　乳汁分泌抑制
　　　　　　　 　　　　　　　妊娠12〜13週迄は産生主体は卵巣黄体　その後は胎盤に移行             
          �AEstrogen    ：steroid 核への OH- 基の連鎖数により、E1/E2/E3  Estrogen の作用は E2 が最強
                               妊娠初期の産生主体は卵巣　その後は胎盤に移行
                              1。電解質・水代謝機能   皮膚色素沈着  頸管粘液分泌作用
                              2。胎児の副腎で産生されたsteroid が胎盤を介してE3 として排泄(=胎児・胎盤機能の指標) 　
                              3。FSH/LH　の分泌抑制作用→排卵抑制（月経周期の停止）　　　                              
          �BPRL          ：Prolactin　乳腺発育促進　乳汁分泌促進　妊娠中多分泌持続
          �CACTH        ：Cortisol の分泌増加　　Ardosteronの分泌増加（母体のNa・水代謝の調整）
          �DTSH          ：分泌促進→甲状腺肥大　母体の基礎代謝調整
          �EhCG          ：human chorionic gonadotropin　胎盤絨毛 syntitum cell より分泌
　　　　　　　　　　　　　　黄体機能を助け妊娠を維持　子宮収縮を抑制   妊娠反応の試薬　切迫流産の治療
          �FhPL           ：human pracental lactogen　胎盤絨毛 syntitum cell より分泌
　　　　　　　　　　　　　　作用的に不明な点多し　　Growth hormon 様作用(巨人　侏儒)
　　　　　　　　　　　　　　乳腺の促進作用　抗 insulin 作用　 母親を介して胎児の発育を促す
§4　妊娠経過の診断（頁　61）
＜1＞月経の停止  Amenorrhoe
　　*性器出血を全て「生理」と云う女性に注意
　　妊娠以外の月経停止　・本能的因子：固体保持の優先　ex.過度のﾀﾞィｴｯﾄ　重症全身疾患等
　　　　　　　　　　　　　　　　・精神的因子：環境の変化　　　　ex.職場の変更　進学　合宿　戦争無月経等
　　　　　　　　　　　　　　　　・薬物的因子：　　　　　　　　　　　 ex.精神科で加療中の人等
　　　　　　　　　　　　　　　　・内分泌因子：1。視床下部・下垂体・卵巣・子宮・膣・外陰の疾病
                                                       2。甲状腺機能異常　副腎機能異常　ﾎﾙﾓﾝ産生腫瘍等
＜2＞基礎体温  Basal Basic Temperatur
　原理：Progesteron には本来薬理学的に発熱作用がある　 卵巣黄体の寿命（荻野久作博士）
　　*16週以降に体温低下　就寝時に「暖房器具」を使用する人に注意　
＜3＞悪阻  Emesis gravidarum
    通例：50%出現　妊娠5〜6週に始まり6週間持続　精神的因子の関与する事大
    治療：少量頻回の食事（昼夜を問わない）
　　*重症妊娠悪阻：脱水を伴い入院加療を要する　肝臓出血・破裂に迄進行し死亡する例もある
　　*予定月経が1日遅れただけでも「つわり」を訴える人もいる
    *胃の器質的疾患も絶えず考慮する必要がる。内視鏡的検査　
＜4＞妊娠反応
　原理：尿中に ｈCG(=human chorionic gnadotropin　= β-ｈCG) が存在する事を免疫学的に検査
　　　　　 hCG は「通例」胎盤の絨毛で産生→体内に胎盤の存在の証明
    感度：現在の製品（25iu/L）では多くの場合妊娠4週で陽性となる
    *下垂体性ｺﾞﾅﾄﾞﾄﾛﾋﾟﾝ（LH = α-ｈCG）により、特に排卵時に妊娠反応（+）となる事がある
    *異所性hCG産生腫瘍：稀に肺・卵巣・睾丸等の腫瘍（多くは悪性）で、hCG を分泌
＜5＞内診 pelvic examination
    子宮体i部：大化　軟化　      Piscacek's sign（着床部位の腫瘤）  Hegar's sign（峡部の軟化）
　　子宮頸部：軟化（=口唇硬）　Chadwick's sign（Livid着色）
＜6＞超音波診断（頁64　図25）
  超音波断層法 UST(UrtaSonic Tomography)
       妊娠6週：100% 胎嚢（GS：Gestational Sac）の存在
     　妊娠7週：100% 心拍動（FHB：Fetal Heart Beat）の確認
＜7＞胎児心音の 聴取（頁64　図26）
  超音波Doppler法
       妊娠9週より　12週（100％）　母体×2/分
＜8＞胎動感 （胎動初感）
  初産婦：妊娠20週
  経産婦：妊娠18週
  *胎動を「初めて感じた日」により、月経不順の人の「分娩予定日」を立てた
     （昭和40年代始めにi超音波Doppler法の機器が市販される以前では他に方法がなかった）　　　　
＜9＞胎児の触知
    【レオポルド触診法】 いわゆる産科の「外診」（頁65　図27）
         診察者は産婦の右側で、1〜3段では対面し、4段では患者に背をむける
         1段法：子宮底及び同部の胎児部分の触知
         2段法：大部分（=滑らかな背中側）・小部分（=手足による凹凸側）の触知→胎向の推察
         3段法：恥骨上部の胎児部分の触知（1段と併せて）                            →胎位の推察
         4段法：胎児先進部と小骨盤腔との関連の触知                                 →先進部陥入状況の推察
＜10＞妊娠の鑑別診断
   1。小骨盤内腫瘍との鑑別 ex. 子宮筋腫　卵巣嚢腫等
      2。絨毛性疾患との鑑別    ex. 稽留流産　子宮外妊娠　胞状奇胎等　
＜11＞妊娠時期の診断
    【分娩予定日】
          1。最終月経より：月経周期が規則的な婦人に限定　+280日
          2。基礎体温より：排卵日が確認可能な婦人に限定　+266日
          3。専用機器より：（頁67　図28）
　　　　　  　　　　　　　　　1。2。の基礎資料に合わせる（入力する）
　　　   4。Noegel の予定日概算法　予定日の「月」 = 最終月経の「月」　+9　or  -3 
                                                予定日の「日」 = 最終月経の「日」　+7（= 18 + 5 - 2）
    【超音波検査】
　    　　通例 UST に組み込まれた Computer で、次記を資料に　予定日・数週・推定児体重等が自動算出される
           妊娠2ヶ月時：胎嚢（GS：gestational sack）の最大径
           妊娠3ヶ月時：頭臀長（CRL：crown-rump lemgth）                                     （頁69　図29　�@）
           妊娠4ヶ月時：児頭大横径（BPD：biparietal diameter）                                （頁69　図29　�A）
           それ以降 時；大腿骨長（FL：femur length） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   （頁69　図29　�D）
　　　　    　            　体幹横断面の前後径（APTD：anteroposterior trunk diameter） （頁69　図29　�C）
                           　横径（TTD：transverse trunk diameter）　　　　                     　（頁69　図29　�C）
                       　  　腹部周囲長（AC：abdominal circumstance）                           （頁69　図29　�B）
＜12＞妊婦の臨床検査値
   *血漿量増加の為、血液検査値は概して希釈された値になる。
      *妊娠数週による変動も相当にある。
    【抹消血検査】
　   　 　・妊娠貧血：Hb 11g/dl  Ht 30% 以下
　　   　 ・白血球数：増加傾向　産褥時　顕著に増加（20000/μｌ 近く迄も）
　　　    ・血小板数：非妊時とあまり変わらない
　　      *血沈       ：顕著に亢進（出血傾向の指標）
    【血液生化学検査】
          ・蛋白系：TP(↓)                　ｱﾙﾌﾞﾐﾝ(↓)
          ・脂質系：総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(↑)     中性脂肪(↑)
          ・肝機能：GOT(→)  GOT(→)　膠質反応(→)　　胆道系酵素（↑）
          ・腎機能：GFR(↑)  RPF(↑)   ｸﾚｱﾁﾆﾝ（↓）　　BUN（↓）
§5　胎児発育と健康状態の診断
＜1＞胎児の発育状態
     関係因子　妊娠初期   ：遺伝的素因
　　　　　　　　　妊娠中後期：母体栄養状態　胎盤機能
     *子宮内発育遅延：IUGR（intrauterine growth retardation）　small for date
＜2＞胎児発育の評価法
    【超音波検査】       上述略
    【胎児心拍陣痛図】 下述略
    【羊水検査】
          �@肺成熟度          ：界面活性物質（Surfactant：surface active agent）
                                     【作用】肺をフクラマス作用　
　　　    　　　　　　　　　　　　　　　 　不足→新生児の呼吸窮症候群（RDS：respiratory distress syndrome）
                                     【組成】燐脂質である lecitin よりなる（lecitin 量を直接測定するのは技術が難）
                                     羊水中には元来 sphingomyelin（=同様に燐脂質）
                                     lecitin 量を L/S（lecitin /sphingomyelin）比より推定する
          �A溶血性黄疸       ：羊水中のﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ様物質の分光分析
          �B染色体異常       ：胎児表皮の脱落細胞を培養　染色体分析
          �C先天性代謝異常：胎児表皮の脱落細胞（or 培養細胞）に於ける
                                        異常蓄積産物の検査（ex. 燐脂質　唐脂質等）
                              　      　酵素異常　代謝異常
    【母体計測】
          �@子宮底長（頁70　図30）
                     先進部下降開始以前（〜9ヶ月迄）　子宮底長 ≒ 妊娠数週 ー 4
          �A腹囲：臍を通過する断面で測定（測定の不偏化　他に指標なし）
          �B体重：「むくみ」の程度を数値化　
          �C身長：「骨盤の大きさ」との相関が大（150cm以下注意）
＜3＞胎児の健康状態
　　【超音波断層法】
          �@推定体重：上述
          �AIUGR      ：児頭⇔躯幹での発育状況の比較
                          　胎盤機能不全（児頭＞躯幹）　染色胎以上（児頭≒躯幹）
          �B他　　　　 ：胎児奇形　羊水量　呼吸様運動状況　胎動状況       
　　【胎児心拍陣痛図】 
          【CTG】CTG(=CardioTocoGraphy)（頁71　図31）
               時間的に同期する二つの記録より構成
　　　　　　 上段：胎児心拍数（FHR：fetal heart rate）
              下段：子宮収縮（UC：uterine contraction）
          【NST】non-stress test（頁72　図32）
              CTG により次記2項に注目
              �@基線細変動：2〜6回/分の周期の基線（120〜160bpm）の変動波の存在（頁71　図31）
              �A一過性頻脈：15bpm以上が15秒持続する頻脈の2回以上/20分の存在
　　　　　　 *reactive pattern：上記�@�Aが認知→胎児健常（=1週以内の胎児・胎盤機能不全死の否定）　
          【CST】contraction stress test
              目的：胎児に stress をかけ、胎児胎盤機能状況（=胎児予備能力）の検査　　　　　　       
              方法�@OCT（=oxytocin challenge test ）  ：子宮収縮剤により子宮収縮を誘発
                    �ANSCST（=nipple stimulation CST） ：乳頭刺激により子宮収縮を誘発
              判定：下記一過性徐脈の出現状況を観察する　
             *検査により胎児状況の悪化の可能性　急速遂娩（帝王切開等）の準備下で検査するのが原則　　　　　　　　　　 　
          【参考　分娩時のCTG】（頁73　図33）  一過性に出現する徐脈を次の3型に分類する
              �@早発一過性徐脈：△
              �A遅発一過性徐脈：××
              �B変動一過性徐脈：×
　　【胎児抹消血検査】
           意義：fetal distress→胎児低酸素症→fetal acidosis
                   胎児先進部より採血→ガス分析（pH 正常値：7.30〜7.40  許容値：7.25   危険域：〜7.15）
                 　　　         頁162　胎児血の影響（pH 正常値：7.3±0.5                      　 危険域：〜7.20）
§6　妊婦健康診査　いわゆる「産科定期検診」
　　頻度：妊娠〜6ヶ月（1回／4週）　　7・8・9ヶ月（1回／2週）　　10ヶ月〜（1回／週）
　　内容：�@胎児発育・羊水量関連（子宮底長　腹囲）
　　　 　　�A妊娠中毒症関連（血圧　浮腫　尿蛋白　体重）
　　　　　 �B糖尿病関連（尿唐）
　　　　 　�CUST[妊娠初期] 子宮内のGS（=子宮外妊娠の否定）　  CRL（=予定日・数週の修正）
　　　　　　　　　　　　　　　 　異常妊娠の発見（多胎　胞状奇胎等）　子宮・卵巣の病態の発見
                 　　[妊娠中期]胎児奇形の発見　胎盤の位置（前置胎盤の発見）　      　*胎児性別
                   　[妊娠後期]胎児発育　胎位・胎向・胎勢　羊水量　胎盤の状況（早期剥離等）　
             *上記�@�A�Bは通例毎回施行　
             　　 　�Cは最低限各期に1回の検査は必須なるも、毎回施行の必要はない　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
第２部分娩 **********************************
§１　分娩とは （頁144）
          labor and delivery  labor(=労働 ILO)　delivery(=配達 newspare delivery)　
          parturition　childbirth　confinement(=監禁　禁固　制限)
          Partus　Geburt 　

　　　　 分娩：母体中心
　　　 　出産：胎児中心 　

＜1＞分娩の区別
　　【分娩時期による分類】
           �@流産   ：abortion  miscarriage
                         優生保護法2条第2項「胎児が母体外において生命を保続することのできない時期」
                         平成3年1月1日施行
                         母体保護法(平成9年4月1日施行)：優生保護法の一部改正に伴い名称変更 
                         現在は妊娠21週迄　その間は「妊娠中絶」可能      堕胎罪(嬰児殺し)
                         胎児体重：500ｇ以下（頁41　表6）
　　 　 　�A早産   ：premature delivery. pre-term deli.very
                         妊娠22週〜妊娠36週(平成3年1月1日)                 妊娠27・28週：1000ｇ
                         「適切な保育により子宮外生活の可能性が高い」  
           �B正期産：term delivery   term(期間 用語 境界・限界)
                          37〜41週(5週間)　　　　　
           �C過期産：post term delivery.           
                          42週以降
            *周産期：perinatal satadium<period>       :妊娠22週より日齢6日
　　【その他の分類】
           �@分娩の経過による分類　
                ・正常分娩：normal labor and delivery　NSD：normal spontaneous deli.
                                1。37〜41週に自然に陣痛発来し
                                2。成熟胎児が前方後頭位にて分娩し
                                3。母児ともに障害や合併症がなく
                                4。通常の範囲内の会陰切開(東大系 京大系)以外の手術操作を行うことなく
                                5。分娩所要時間が初産婦で30時間未満
                                                          経産婦で15時間未満である分娩
                ･異常分娩：abnormal labor and delivery
                                正常から逸脱した
                                難産(difficult labor　dystocia) 　　 DDS:dytrophia dystocia syndrome
           �A分娩の方法による分類
                ・自然分娩：spontaneous labor
　              ・人工分娩：artificial labor　　:薬剤　手術
                                Kaiser(皇帝)-Scnitt    Julius Caeser → Sectio caesarea → Cesarean section
           �B胎児の数による分類
                ・単胎分娩：single labor
                ・多胎分娩：multiple labor　　　双胎分娩　品胎分娩 　
           �C胎児の生死による分類
　　　　       ・生産：live birth
                         [広義]  母体外で生命の症候をしめしたモノ
                       　[WHO]  妊娠22週以降　体重500ｇ以上 頭臀長(crown-rump length)25cm以上
　　　　　　 　　　　  出生届　命名　戸籍　(死亡届) 　
               ・死産：stillbirth      静かな
                        子宮内で死亡： (IUFD：intra uterine fetal death) 
                        妊娠12週以降：死産届
＜2＞分娩の経過
　　　　 *「文脈」の関係上ここで簡単に説明（？）
          �@第1期（開口期）：分娩開始〜子宮口全開の期間
          �A第2期（娩出期）：子宮口全開〜胎児娩出の期間
          �B第3期（後産期）：胎児娩出〜胎盤・卵膜の娩出の期間
          �C第4期（分娩後2時間）：分娩が終了して2時間の期間（logical に全く矛盾した定義）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胎盤・卵膜の娩出後2時間の期間

§4　分娩の機序
＜1＞陣痛発来の機序

§5　分娩の進行と産婦の身体的変化
＜1＞分娩の前兆
　　【胎児の下降感】
          �@上腹部圧迫感の軽減←児頭の下降　子宮体部の前方傾斜
          �A頻尿                      ←膀胱の圧迫・刺激　
　　【偽陣痛（前駆陣痛）】
　　　　 経過観察中に軽快・消失（時に、頻度と強度が増す事有る）　
　　【産徴（おしるし）】　sign of labor　show　es zeichnet
          卵膜子宮壁より剥離開始 →少量出血　粘液栓排泄　
　　【子宮頸部の熟化】
　　　　 �@開大度：頸管の最狭部距離（cm）
          �A短縮度：頸管の上下端間距離（cm 熟化前値：3cm）
          �B硬度　 ：硬（鼻翼）　中（口唇）　軟（ﾏｼｮﾏﾛ状）
　　　　 *Bishop Score stage of dilatation（頁157　表33）
                                        0         1          2          3
           1。頸管開大度（cm）  0　　　　1〜2　　 3〜4     5〜6
           2。頸管伸展度（％）   0〜30　40〜50  60〜70　80〜
           3。先進部高さ          -3　　　 -2　      -1〜0    +1〜
           4。頸部の高さ          硬        中        軟
           5。子宮口位置　　　　後方     中央 　　前方　
　　　　 *De Lee の station 方式（頁157　図62）
　　　　　坐骨棘間径と先進部と垂直距離（cm）
          *Bishop score は元来「分娩誘発」の条件を定めた→分娩予知の指標
＜2＞分娩第1期(開口期) first stage　 stage of dilatation
    【定義】産道形成期（分娩開始〜子宮口全開大）
    【陣痛】しだいに増強・周期短縮・持続延長
    *Friedman 曲線（頁159　図63）
        �@潜伏期 ：緩徐に開大　　　　　　　　　：頸管の短縮　期間は種々の因子の影響→期間の変動（不定）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 8時間(5時間)
        �A活動期 ：急速に開大（3〜4cm以降）：
                                              1。加速期：                                  2時間(30分)　
                                              2。極期   ：                                  2時間(75分)
                                              3。減速期：児頭が骨盤内下降開始  2時間(30分)
        �B分娩2期：児頭・骨盤腔の相互関係を反映                            2時間(30分) 　*（）内：経産婦　
        *分娩所要時間：経産婦≒初産婦/2　
        *急速開大時   ：悪心・嘔吐　過換気症候群 
＜3＞分娩第2期(娩出期)　second stage　stage of expulsion
    【定義】子宮口全開大（頸管を触知しない状態）〜胎児が産道を下降〜娩出
    【陣痛】娩出期陣痛： 開口期陣痛より頻回・増強→共圧陣痛
    【症状】下腹痛・腰痛　顔面紅潮　静脈怒張　発汗　頻脈
    【破水】適時破水　頻度的には分娩第1期に破水する場合も多い
    【下降】便意（直腸刺激）　肛門哆開　会陰膨瘤
    【排臨】appear(ing)　 Einschneiden
              陣痛発作時：児頭が陰裂より出現   陣痛間歇時：消失
    【発露】crowning　　Druchschneiden
　　　　　　陣痛間歇時にも露出
    【娩出】第3回旋(=xetension)　 第4回旋(=external rotation)
　　　　　　肩甲娩出　第1啼泣(テイキュウ 声を上げて泣く)
＜4＞分娩第3期(後産期)
  【定義】児娩出〜胎盤・卵膜の娩出
    【陣痛】胎児娩出後陣痛は一時停止
　　　　　　胎児娩出後3〜5分して後産期陣痛発来（妊婦が自覚しない事も多し）
　　　 　　 胎盤剥離　卵膜・臍帯と共に胎盤排出
＜5＞分娩第4期
　【定義】胎盤・卵膜の娩出後2時間
　　　　　　異常出血（産道裂傷　弛緩子宮）
　　　　　　出血量：250ml位 　 500ml以上出血の場合→異常分娩
§6　産痛
＜1＞産痛の機序
  【性状】程度に個人差が大
    【内容】子宮収縮　軟産道開大　骨盤壁・骨盤底の圧迫　会陰の伸展
    【痛覚路】（頁160　図64）  ：Frankenhauser神経叢（骨盤神経叢・陰部神経・仙骨神経）
          �@子宮体・峡部・腹膜：交感神経（骨盤神経叢・下腹神経叢・大動脈神経叢） →第10胸〜1腰髄後根
          �A子宮頸部・膣上部  ：副交感神（骨盤神経叢・仙骨神経叢）                     →第2〜4仙髄後根
          �B膣・会陰               ：陰部神経・仙骨神経　　　　　　　　　　　     　　　　     →第2〜4仙髄  　　　             
＜2＞無痛分娩・和痛分娩
　　和痛：いたみを「和（ヤワ）らげる」
　　適応：�@精神的難産（持続性緊張→筋肉疲労→微弱陣痛→遷延分娩）の予防と治療
　　　      �A妊婦の負荷の減少（合併症妊婦　ex. 心疾患等）
　　【薬物によらない方法】
　　　　  �@Read    ：恐怖・緊張・痛みの悪循環
                          【教育内容】分娩機序の理解→分娩中の緊張緩和→産痛の軽減
           �ALamaze：恐怖ー（条件反射）→痛み
                          【教育内容】「分娩＝自然な生理現象」との洗脳→条件反射の離断（=精神予防性無痛分娩）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　適切な呼吸法の訓練・産婦の精神的支援→産痛を最小限に緩和
　　【薬物投与による方法】
           �@薬物全身投与方
                   【方法】筋肉注射　静脈注射　吸入麻酔
                   【薬剤】鎮痛剤　 　鎮静剤   　麻薬
                   【併発】＜母体＞意識レベル低下→誤嚥性肺炎 　＜胎児＞薬物の胎児移行→呼吸抑制
           �A区域麻酔法
               1。硬膜外麻酔法
                   【特徴】長時間の効果　呼吸麻痺・血圧低下が起こり難い
                   【適応】分娩1期痛（子宮収縮・頸管拡張に由来←第10胸髄〜第2腰髄）
　　　　　　　　　　　　  分娩2期痛（産道・会陰痛                   ←第2・3仙髄）
                   【手技】2/3 or 3/4 腰椎間より硬膜外穿刺　通例カテーテル挿入・留置
                   【併発】低血圧　局所麻酔中毒（血管内注入）　全脊椎麻酔　神経損傷　硬膜外血腫
               2。会陰神経麻酔（頁162　図65）
                   【適応】分娩2期の鎮痛・会陰の筋弛緩
                   【手技】坐骨棘内側部（通例両側）の浸潤麻酔　専用針（ｺﾊﾞｯｸ針）
                   【併発】局所麻酔中毒（血管内注入）
§7　胎児に及ぼす影響
＜1＞胎児血への影響（頁162）（頁72：胎児抹消血検査）
  陣痛発作・子宮収縮→胎児低酸素症→炭酸ガス（↑）
                                                      →唐の分解　乳酸の蓄積→acidosis 傾く
  【通例】電解質緩衝系（electrolytic buffer system）の作動→胎児血液・正常（pH 7.30±0.05）に復元
    【重症】復元不能→acidosis（pH7.20以下）  急速遂娩が必要 
＜2＞胎児心拍数への影響（頁73　図33）
　*正常：基線 120〜160bpm    心拍変化：軽度・即復帰 　　　　　 　　　       ○
  �@早発一過性徐脈                                                                        △ 
      【圧迫部署】児頭                                                                    
      【出現状況】陣痛と同期　20〜30bpmの低下
      【出現機序】陣痛→児頭圧迫→頭蓋内圧上昇→迷走神経中枢刺激
    �A遅発一過性徐脈                                                                        ××
      【圧迫部署】子宮血管                                 
      【出現状況】開始・終了共に陣痛周期より遅延するも同調　　胎児低酸素症
   【出現機序】陣痛→子宮・胎盤血行障害→胎児ガス交換不全→血液を介し迷走神経中枢刺激 　
    �B変動一過性徐脈                                                                        ×
      【圧迫部署】臍帯圧迫 
      【出現状況】不定 
      【長期持続】胎児・胎盤循環の悪化→胎児低酸素
                      *妊婦の体位の変換等で消失する事多し           　    
＜3＞胎児応形機能
  *児頭の産道通過時の骨重積（1週以内に戻る）→児頭の産道通過断面の縮小化
     前頭骨・後頭骨→頭頂骨の下方   前方頭頂骨→後方頭頂骨の下方
＜4＞産瘤 caput saccedaneum　
  【原因】子宮収縮による児頭圧迫（子宮頸部に対して）
    【機序】先進部での頭皮・骨膜間への血漿の滲出（しみだす）
    【形状】境界不明瞭　縫合・泉門（頭蓋骨の境界）に無関係
    【経過】分娩後1・2日で消失
    【鑑別 】頭血腫（cephalohematoma：週単位の存続）